- ปัญหาด้านสุขภาพ หรือด้านสมอง หรือด้านจิตใจ
- ถ้ามีกรอกว่า "มี" พร้อมระบุชื่อโรค และอธิบายอาการพอสังเขป
- ถ้าไม่มีกรอกว่า "ไม่มี"

- ถ้ามีกรอกว่า "มี" พร้อมระบุชื่อยา และอธิบายวิธีการใช้ยาพอสังเขป
- ถ้าไม่มีกรอกว่า "ไม่มี"

- กรณีการระบุเรื่องการเป็นภูมิแพ้ จะต้องเป็นโรคการแพ้ที่จะต้องรักษาอย่างต่อเนื่อง พบแพทย์เป็นประจำ หรือมีอาการแสดงอย่างเป็นอันตราย และจำเป็นต้องพบแพทย์
- ถ้ามีกรอกว่า "มี" พร้อมระบุสิ่งที่แพ้ และอธิบายอาการพอสังเขป
- ถ้าไม่มีกรอกว่า "ไม่มี"

กรุณาระบุโดยละเอียด และชัดเจน และจะต้องเป็นที่อยู่ที่มีผู้รับไปรษณีย์ได้ตลอด

กรณีเลือก "บุคคลอื่น" โปรดระบุความสัมพันธ์ และกรอกเบอร์โทรศัพท์พร้อม Email ที่สามารถติดต่อได้

กรณีเลือก "สถานภาพอื่น" โปรดระบุเหตุผลให้ครบถ้วน และชัดเจน